Implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para la estenosis recurrente tras la reparación del arco aórtico en niños pequeños: resultados a corto y medio plazo sin reintervenciones

El implante destentse ha convertido en el tratamiento de referencia de la coartación aórtica (Co A) nativa y la Co A recurrente en adolescentes y adultos. Sin embargo, en los niños más pequeños, el implante destentsigue siendo un reto técnico debido a las limitaciones anatómicas y al crecimiento. Además, los datos sobre la estrategia de tratamiento óptima en este grupo de edad siguen siendo limitados. Este estudio analizó retrospectivamente los resultados clínicos en niños pequeños tratados con implante destentpara la estenosis recurrente del arco aórtico.

Se trató a 101 pacientes (63 varones; 62%) con un peso corporal inferior a 15kg con implante destentpor reestenosis del arco aórtico reconstruido (n=94; 93%) o de la Co A nativa (n=7; 7%). La mediana de edad en el momento del implante fue de 4,8 meses (RIC, 3,2-9,6 meses) con una mediana de peso corporal de 5,9kg (RIC, 4,7-8,4kg). La mediana de seguimiento fue de 46,4 meses (RIC, 11,0-76,6 meses).

Todos los procedimientos fueron satisfactorios y no se produjeron complicaciones graves. El gradiente pico-pico disminuyó significativamente de una mediana de 32,5mm Hg (RIC, 17,3-46,0mm Hg) a una mediana de 0,0mm Hg (RIC, 0,0-2,5mm Hg; p<0,005). El segmento estrecho se dilató de una mediana de 3,0mm (RIC, 2,0-4,0mm) a 6,9mm (RIC, 6,0-8,0mm; p<0,005). Durante el seguimiento, ningún paciente requirió reintervención.

El implante destentes una modalidad de tratamiento segura y factible en pacientes con reestenosis tras una reconstrucción compleja del arco aórtico o Co A nativa en los que el tratamiento quirúrgico supondría un elevado riesgo de presentar complicaciones. Sin embargo, durante el seguimiento son necesarias dilataciones repetidas y, en última instancia, la fractura intencionada de losstents.

El implante destentses el método de elección para tratar tanto la coartación aórtica (Co A) nativa como la Co A recurrente (re-Co A) en pacientes adultos y adolescentes1. Sin embargo, hay una controversia en curso sobre el implante destentsen los pacientes más pequeños en los que, debido al pequeño tamaño de los vasos de acceso, solo pueden utilizarsestentsde perfil bajo. Una vez implantados en un niño pequeño, estosstentsrequieren nuevas dilataciones y durante el seguimiento puede llegar a ser necesario llevar a cabo una fractura intencionada o una extracción quirúrgica para adaptarse a los requisitos hemodinámicos del paciente en crecimiento.

La resección del segmento afectado con anastomosis terminoterminal es el abordaje quirúrgico preferido para la Co A en recién nacidos y niños muy pequeños. Esta técnica es la preferida porque evita el uso destentsmetálicos, preservando así el potencial de crecimiento natural de los vasos. Sin embargo, la cirugía puede conllevar un mayor riesgo de complicaciones en determinados casos, como en los pacientes con una re-Co A que presentan antecedentes de cirugía previa compleja sobre el arco aórtico complejo (p. ej., tras la intervención de Norwood) o los pacientes con contraindicaciones agudas para la cirugía cardiaca debido a un mal estado clínico o a comorbilidades importantes. En estos casos, la dilatación con balón del segmento estenótico es una técnica de uso habitual. Aunque puede ser segura, a menudo no resulta eficaz a largo plazo y predispone a los pacientes a nuevas intervenciones u operaciones2,3. El implante destentspuede ser una opción de tratamiento útil, con un riesgo bajo y una eficacia elevada.

En este estudio se presentan los resultados del seguimiento inmediato, así como a corto, medio y largo plazo, del implante destentsen 101 pacientes con un peso inferior a 15kg a quienes se diagnosticó una Co A nativa o una re-Co A.

Se analizó retrospectivamente a todos los pacientes con un peso ≤ 15kg a quienes se había practicado un implante percutáneo de unstentpara una Co A en el German Heart Center de Múnich entre mayo de 2013 y enero de 2024. Aunque la mayoría de los pacientes presentaban una estenosis recurrente del arco aórtico tras una reconstrucción quirúrgica compleja, se incluyeron también en el estudio casos seleccionados de Co A nativa aislada con contraindicación para la reparación quirúrgica debido, por ejemplo, a la quimioterapia en curso en un paciente con leucemia linfoblástica aguda. Se incluyó también a los pacientes en estado crítico con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico tras la intervención de Norwood, así como a pacientes que recibían asistencia con oxigenador extracorpóreo de membrana. En estos casos, el implante de unstentse realizó como tratamiento de último recurso.

Antes de la intervención, todos los casos fueron examinados por un equipo cardiológico interdisciplinario formado por un cirujano cardiaco, un cardiólogo intervencionista, un cardiólogo de cuidados intensivos y un cardiólogo pediátrico general. Los tutores de los pacientes dieron su consentimiento informado para cada intervención y para la evaluación científica anónima de los datos de acuerdo con la normativa local. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local del centro.

En los pacientes con una circulación biventricular, la indicación para el implante de unstentfue un gradiente de presión pico-pico medido de forma invasiva superior a 20mm Hg a través del segmento aórtico estenosado. No se aplicó de manera sistemática ninguna otra técnica de imagen, como la resonancia magnética cardiaca o la tomografía computarizada cardiaca.

En 19 pacientes (19%), sobre todo tras la intervención de Norwood, la decisión de implantar unstentse tomó a pesar de que el gradiente fuera inferior a 20mm Hg, debido a la presencia de un estrechamiento anatómico importante, una mala función ventricular o una presión telediastólica elevada en el ventrículo sistémico. El diámetro del balón para el implante delstentse eligió en función del diámetro de la aorta descendente a nivel del diafragma.

Todos los tipos destentutilizados se evaluaron en pruebas de simulación para valorar la capacidad de redilatación, el escorzo, la fuerza radial y el comportamiento durante la fractura intencionada delstenten el diámetro máximo. Solo se implantaron a los pacientes losstentsque cumplían criterios aceptables en todas las categorías evaluadas. los resultados iniciales detallados de estas pruebas de simulación pueden consultarse en publicaciones previas4,5.

La anatomía del arco aórtico, incluyendo la aorta ascendente y los troncos supraaórticos, se evaluó mediante angiografía con contraste tras la obtención del acceso vascular. Se determinaron los parámetros hemodinámicos, incluido el gradiente pico-pico a través del estrechamiento. Basándose en estos resultados, se eligió e implantó unstentadecuado. Tras el implante, se repitió la angiografía y las mediciones de presión para verificar el resultado y descartar la aparición de complicaciones. La retirada de la vaina se realizó de manera lenta y cuidadosa para reducir al mínimo el riesgo de espasmo arterial.

La hemostasia tras el implante delstentse alcanzó con compresión manual, dando prioridad al mantenimiento de la perfusión de la extremidad distal (compresión manual bajo control del pulso arterial periférico). Tras lograr la hemostasia, se aplicó un vendaje elástico durante 24h, sin apretarlo en exceso. En los pacientes con un peso <5kg, se utilizó sistemáticamente una infusión de heparina de alto peso molecular en dosis de 10.000 UI/m2/día, durante 24h.

Los pacientes permanecieron en observación en el hospital durante un mínimo de 24h y recibieron el alta al día siguiente, tras un examen clínico y ecocardiográfico.

Tras el implante delstent, se programaron exámenes clínicos y ecocardiográficos periódicos para todos los pacientes, prestando especial atención a la evaluación clínica, incluida la evaluación de los pulsos periféricos.

Las determinaciones no invasivas de la presión arterial en el brazo derecho y en la pierna se realizaron con el dispositivo Vasc Assist2 (inmedi Q Gmb H, Alemania) después de que el paciente hubiera descansado durante más de 5min en decúbito supino.

Se utilizó ecocardiografía Doppler para medir la velocidad máxima del flujo sanguíneo máximo en el lugar de la antigua coartación. Elrun-off(relleno de los vasos distales) diastólico se definió como un flujo de avance con una disminución continua a lo largo de la diástole.

Se programó un nuevo cateterismo en los pacientes con sospecha de reestenosis a nivel delstent.La evidencia de reestenosis se basó en los signos clínicos, incluidos los de diferencia de presión arterial sistólica entre el tobillo y el brazo superior a 20mm Hg; disminución del pulso en las extremidades inferiores; hipertensión y signos ecocardiográficos como la presencia de run-off diastólico; velocidad máxima elevada del flujo sanguíneo máximo en la ecocardiografía Doppler a través delstent,o una discrepancia significativa entre el diámetro de la aorta abdominal y el diámetro del último balón utilizado para redilatar elstentimplantado.

Durante las reintervenciones, se efectuó una angiografía con contraste para evaluar la anatomía y se midió el gradiente de presión pico-pico a través del segmento con elstent.Se utilizó una dilatación con balón secuencial con incrementos de 2mm de diámetro para evitar el denominado efecto «hueso de perro» delstentimplantado.

En todos los casos en los que se planificó una fractura intencionada delstent,se desplegó un segundostentdentro del primero para evitar la formación de una configuración en servilletero5. Se indicó una fractura intencionada delstentcuando el diámetro del vaso diana superaba la capacidad máxima de redilatación delstent,determinada mediante pruebas de simulación.

Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS, versión 28.0 (IBM Corp, Armonk, Nueva York, Estados Unidos). Las variables continuas y las características de los pacientes se resumieron con los valores de media±desviación estándar o de mediana (rango intercuartílico [RIC]), según procediera. Los resultados a largo plazo se presentan en forma de número (porcentaje), media±desviación estándar o mediana (RIC), según proceda. Las mediciones previas y posteriores a la intervención se compararon mediante la prueba de la t de Student para datos emparejados.

Para los análisis, se estratificó a los pacientes en función de su circulación univentricular o biventricular. Las comparaciones de los grupos se realizaron mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes o la prueba de la X2, según procediera. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Se compararon las cohortes por lo que respecta al tiempo transcurrido hasta el primer evento, definido como la primera reintervención percutánea tras el implante de unstento la muerte, utilizando para ello la prueba de orden logarítmico(log rank)con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier.

Entre mayo de 2013 y enero de 2024, a un total de 101 pacientes (63 varones) con un peso <15kg y un riesgo quirúrgico elevado se les implantó unstentendovascular para tratar una re-Co A (n=94) o una Co A nativa (n=7). En el grupo con estenosis del arco aórtico reconstruido, 84 pacientes (89%) se habían sometido anteriormente a una reconstrucción compleja del arco aórtico, mediante una intervención de Norwood o una reconstrucción del arco aórtico con un parche. En latabla 1se muestran las características de los pacientes incluidos en el estudio.

Características de los pacientes

máx.: máximo; min.: mínimo; SCIH: síndrome de corazón izquierdo hipoplásico.

Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

Antes de la implantación delstent,a 17 pacientes (17%) se les había practicado una angioplastia con balón durante una intervención previa de cateterismo independiente. Sin embargo, esto no se tradujo en un éxito terapéutico a largo plazo. El implante delstentno se llevó a cabo como intervención puramente paliativa en ningún paciente.

Todas las intervenciones se efectuaron utilizando un sistema de angiografía biplanar. En los pacientes con respiración espontánea —a menos que el paciente ya estuviera intubado por otra indicación, como insuficiencia respiratoria o estado clínico crítico— la intervención se llevó a cabo bajo sedación intravenosa.

El acceso vascular se obtuvo bajo control ecográfico en todos los pacientes, y se administraron 100 UI/kg de heparina de alto peso molecular salvo en caso de que hubiera alguna contraindicación. Todas las intervenciones se realizaron con éxito y no hubo complicaciones. Los tipos destentsutilizados en este estudio se indican en latabla 2y en latabla 3.

Stentsimplantados en el grupo de estudio durante la intervención inicial

Diámetro delstentimplantado durante la intervención inicial

La mediana de edad en el momento del implante delstentera de 4,8 meses (RIC, 3,2-9,6), con una mediana de peso de 5,9kg (RIC, 4,7-8,4) y una mediana de altura de 63cm (RIC, 58-74). El gradiente pico-pico disminuyó significativamente de una mediana de 32,5mm Hg (RIC, 17,3-46,0) a 0,0mm Hg (RIC, 0,0-2,5; p<0,005). El segmento estrecho se dilató desde una mediana de 3,0mm (RIC, 2,0-4,0) a 6,9mm (RIC, 6,0-8,0; p<0,005).

En los pacientes más pequeños, el implante delstentse efectó utilizando vainas de paredes finas, como la vaina Glidesheath Slender (Terumo Europe, Bélgica; n=28, 28%) o la vaina Halo (Becton, Dickinson & Co, Estados Unidos; n=14, 14%), con objeto de reducir el riesgo de posibles complicaciones vasculares.

En 7 pacientes (7%), el implante delstentse llevó a cabo mediante vainas de 4 Fr; en 58 (57%) mediante vainas de 5 Fr; en 28 (28%) mediante vainas de 6 Fr; en 5 (5%) mediante vainas de 7 Fr, y en 2 (2%) mediante vainas de 8 Fr. En 15 pacientes (15%) —todos con fisiología univentricular—, se realizó la intervención por el lado venoso. Tan solo a 1 paciente (el más pequeño de la cohorte, con un peso de 900g) se le implantó elstenta través de un acceso por la arteria carótida; en el resto de los casos se utilizó un acceso arterial femoral.

Cinco pacientes (5%) presentaron pulsos débiles o ausentes distales a la zona de punción inmediatamente después de la intervención. Se trató con éxito a 3 pacientes mediante una infusión de heparina y a uno mediante una infusión de alteplasa. Se llevó a cabo con éxito una recanalización percutánea en 1 paciente. Durante el seguimiento, se le diagnosticó una oclusión de la arteria femoral a 1 paciente. Los otros 95 pacientes (95%) no presentaron complicaciones vasculares clínicamente detectables.

Durante el seguimiento se evaluó regularmente a 98 pacientes (97%), y solo se perdió el seguimiento de 3 pacientes (3%) que en la actualidad residen en el extranjero. Durante una mediana de 46,4 meses (RIC, 11,0-76,6), 62 pacientes requirieron 1 reintervención; 25 requirieron 2; 9 requirieron 3, y 1 requirió 4 reintervenciones. Durante la primera reintervención, en 51 pacientes se practicó una angioplastia con balón y en 11 una reintervención; durante la segunda, en 19 se realizó una angioplastia con balón y 7 requirieron un nuevo implante destent;durante la tercera, se trató a 7 pacientes mediante angioplastia con balón y a 2 con un nuevo implante destent,y durante la cuarta, se llevó a cabo una angioplastia con balón (figura 1).

Diagrama de flujo que ilustra la secuencia y los tipos de reintervenciones efectuadas durante el seguimiento. En la mayoría de los pacientes, debido al crecimiento somático y a la necesidad de redilatación de los vasos con el paso del tiempo, se preveían reintervenciones. La angioplastia con balón fue suficiente para mantener la permeabilidad del vaso en la mayoría de los casos. El implante de un nuevostentse realizó de forma selectiva, a menudo como paso preparatorio para una futura intervención de fractura intencionada delstent.Este patrón pone de relieve la naturaleza escalonada del tratamiento intervencionista en esta población pediátrica en periodo de crecimiento.

La angiografía de seguimiento reveló la presencia de un aneurisma en 1 paciente, a quien se trató con éxito mediante el implante de unstentliberador de fármaco. No se observaron fracturas delstentdurante los nuevos cateterismos. En todos los pacientes que precisaron una reintervención se observó un desajuste entre el diámetro delstenty el del vaso, como era de prever debido al crecimiento somático.

En concreto, se definió como desajuste el hecho de que el diámetro delstentfuera significativamente menor (al menos 3mm) que el diámetro del vaso nativo adyacente en la angiografía de seguimiento.

En el análisis de subgrupos, los pacientes con una circulación univentricular precisaron reintervenciones con mayor frecuencia que los que tenían una circulación biventricular. No hubo diferencias de edad significativas entre los pacientes con circulación univentricular y los que tenían una circulación biventricular (mediana de edad, 3,9 meses; RIC, 2,4-8,9 frente a 5,2 meses; RIC, 3,9-10,6; p=0,40). Sin embargo, los pacientes con circulación univentricular tenían un peso significativamente inferior (mediana, 4,95kg; RIC, 4,0-7,2 frente a 6,7kg; RIC, 5,6-8,5; p=0,018) y una menor altura (mediana, 60cm; RIC, 56,0-67,8 frente a 66cm; RIC, 60,0-76,5; p=0,022).

En la cohorte de estudio, la mediana de tiempo transcurrido entre el implante delstenty la primera redilatación fue de 14,17 meses (RIC, 4,2-27,1) en los pacientes con una fisiología de ventrículo único, frente a 42,9 meses (RIC, 9,4-65,3) en los que tenían una circulación biventricular (p=0,003).

Durante el seguimiento fallecieron 11 pacientes (11%), 9 de ellos con circulación univentricular (8 con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico) y 2 con otras anomalías cardiacas complejas (1 con anomalía de Taussig-Bing y 1 con ventrículo derecho de doble salida, estenosis pulmonar subvalvular, estenosis aórtica, comunicaciones interventriculares múltiples y arco aórtico hipoplásico).

No hubo muertes asociadas al implante delstentni en la intervención ni durante el seguimiento. En 5 pacientes (5%), el implante delstentse llevó a cabo como intervención de último recurso para pacientes con muy mal pronóstico.

El tiempo transcurrido hasta el primer evento, definido como la primera reintervención percutánea tras el implante delstento la muerte, fue significativamente menor en el grupo con fisiología univentricular en comparación con el grupo de circulación biventricular (p<0,001;figura 2).

Curva de Kaplan-Meier que muestra el tiempo transcurrido entre el implante delstenty la primera reintervención o la muerte. Durante el seguimiento, los pacientes con circulación univentricular (línea roja) requirieron reintervenciones antes que los pacientes con circulación biventricular (línea azul) (p<0,001).

Se llevó a cabo una fractura intencionada delstentimplantado en 7 pacientes (figura 3;tabla 4). En cada uno de estos casos, con objeto de evitar la formación de un servilletero y estabilizar la pared del vaso, se implantó un segundostentantes de realizar la fractura. Hasta la fecha no ha sido necesario reintervenir a ninguno de los pacientes. No se detectó ninguna fractura espontánea delstentdurante el seguimiento.

Paciente con síndrome de corazón izquierdo hipoplásico tras la intervención de Norwood, que presentó un estrechamiento significativo tras una reconstrucción compleja del arco aórtico a los 8,2 meses de edad, cuando pesaba 5,2kg (A, flecha). A este paciente se le trató con unstent Formula de 6mm (B, flecha). Después de más de 11 años, se programó a este mismo paciente para realizar una fractura intencionada delstent(C, peso de 49kg); la fractura intencionada delstenttras el implante de unstent EV3 Mega LD (D) se llevó a cabo con éxito.

Se resumen las características de los 7 pacientes que se sometieron a fractura intencionada delstent. En el paciente n.° 2 se implantó unstentcoronario previo cuando su peso era de 900g. La capacidad máxima de redilatación delstentse alcanzó aproximadamente 15 meses después del implante. En consecuencia, se implantó un segundostent(stent Formula), seguido de fractura intencionada delstentmediante angioplastia con balón de alta presión con un balón Conquest hinchado a 35 atm.

El presente estudio pone de manifiesto que el implante de unstenten niños pequeños con Co A o re-Co A es seguro y factible, y que se alcanzan tasas elevadas de éxito en la intervención aguda con resultados favorables en el seguimiento a corto, medio y largo plazo. Se trata del primer estudio en el que se ha incluido a más de 100 pacientes, y en él se presentan datos de seguimiento de hasta 11 años tras el implante de unstentpara el tratamiento de la coartación en niños pequeños. Como ponen de relieve los datos de seguimiento, las dilataciones posteriores y la fractura intencionada delstentson componentes esenciales de este concepto de tratamiento (figura 4). Estos resultados subrayan la necesidad de efectuar cateterismos repetidos a esta población de pacientes como parte integral del tratamiento a largo plazo.

Figura central. Co A: coartación aórtica

Desde que se publicó en 2018 la experiencia inicial con el implante destentsen niños pequeños con Co A o re-Co A4, que incluyó una cohorte de 34 pacientes a quienes se implantó con éxito unstentpara una Co A, han aparecido numerosos trabajos que documentan el éxito del implante destentspara la Co A en niños más pequeños. Por ejemplo, Gibb et al.6presentaron los resultados del seguimiento a medio plazo de 19 pacientes con un peso medio de 21kg que se trataron constentspara la Co A utilizando dispositivos de perfil bajo. En todos los pacientes se consiguió una reducción significativa del gradiente y no se produjeron complicaciones graves durante una mediana de seguimiento de 56 meses. En ese estudio solo se implantó unstentpor una re-Co A a 1 paciente, mientras que al resto de pacientes se les trató por una Co A nativa. En comparación con la cohorte del presente estudio, la mediana de peso de los pacientes en el momento del implante delstentfue significativamente mayor.

Boe et al.7presentaron los resultados obtenidos en 39 pacientes con un peso inferior a 20kg en los que se trató la Co A con unstentdilatable hasta el tamaño de un adulto7. Del mismo modo, estos autores describieron una reducción significativa del gradiente y un aumento del diámetro del segmento estrechado. Todos losstentsde ese estudio se implantaron a través de vainas de 6 Fr o mayores, y se produjeron complicaciones vasculares en el 8% de los pacientes. En la cohorte de este estudio, losstentsse implantaron a través de vainas de 5 Fr en la mayoría de los casos. Además, en el 21% de los pacientes se observaron fracturas delstent(dispositivos Palmaz Genesis XD en todos los casos), lo cual contrasta con los resultados obtenidos cuando no hubo ninguna fractura destent.

Van Kalsbeek et al.8presentaron los resultados obtenidos en 15 pacientes con un peso inferior a 12kg que tenían una Co A nativa o recurrente y que se trataron con el implante de unstent Formula8. Los resultados de la intervención fueron satisfactorios, con una reducción significativa del gradiente residual. Sin embargo, en el 20% de los pacientes se produjeron complicaciones importantes, como inestabilidad hemodinámica periintervención, disección de la arteria ilíaca y ausencia de despliegue que requirió una extracción quirúrgica. La mediana de seguimiento fue de casi 32 meses, y se practicaron redilataciones tras una mediana de 24,3 meses.

En el grupo de estudio, 94 de los 101 pacientes recibieron un implante destentpara tratar una re-Co A. Técnicamente, el tratamiento quirúrgico de la re-Co A suele ser más difícil que la cirugía de coartación nativa y se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad9. En pacientes seleccionados (p. ej., recién nacidos prematuros de bajo peso, niños con cardiopatías congénitas complejas o pacientes en estado clínico crítico) se ha demostrado que el implante destentsen la Co A es una solución segura y eficaz10.

Gorenflo et al.10describieron a 11 niños con Co A nativa grave y a 4 pacientes que se encontraban en el periodo posoperatorio inmediato tras una coarctectomía o una reconstrucción compleja del arco y que recibieron un implante destentcomo intervención de rescate. En todos los pacientes de dicho estudio se programó la retirada quirúrgica delstentdurante el periodo de seguimiento. Sin embargo, los datos sugieren que los resultados prometedores obtenidos con la redilatación delstenty la fractura final intencionada delstentpueden permitir evitar la retirada quirúrgica delstenten al menos 7 de los pacientes de esta cohorte. Para el tratamiento de la Co A en recién nacidos prematuros de bajo peso, se está adoptando cada vez más el implante de unstentdebido al elevado riesgo quirúrgico y a la alta tasa de coartación recurrente durante el periodo posoperatorio inmediato. El recién nacido más pequeño tratado hasta la fecha con este método de rescate tenía un peso de 590 g11. En el momento del implante delstent,el paciente más pequeño del grupo de estudio (paciente n.° 2) pesaba 900g (tabla 4). En dicho paciente, elstentinicial se fracturó de forma intencionada 15 meses después de haberlo implantado; lo que evitó la necesidad de tratamiento quirúrgico.

En el 6% del total de pacientes incluidos es esta cohorte se produjeron complicaciones vasculares, y casi todas se trataron con éxito de forma no invasiva. Tan solo 1 paciente requirió intervención. No se observaron otras complicaciones vasculares significativas. El uso habitual de técnicas de punción guiadas por ecografía, junto con la realización de la intervención a través de una vaina del tamaño más pequeño posible, se considera fundamental para evitar lesiones arteriales.

Para los pacientes más pequeños, pueden considerarse vainas de paredes finas —como la Glidesheath Slender o la Halo One— para reducir el riesgo de daño vascular12. En el estudio de Boe et al.7, todos losstentsse implantaron a través de vainas de más de 6 Fr, y se observaron complicaciones vasculares en el 8% de los pacientes. Van Kalsbeek et al.8describieron a 1 paciente que presentó una disección de la arteria ilíaca tras el implante delstent.

En la actualidad no se han establecido directrices sobre los intervalos recomendados para la redilatación delstentdurante el seguimiento. El seguimiento clínico y ecocardiográfico detallado es esencial para determinar el momento óptimo para la dilatación con balón, el nuevo implante destenty, en última instancia, la fractura intencionada delstentimplantado. Entre los factores que pueden tenerse en cuenta en este proceso se incluyen la evaluación ecocardiográfica del arco aórtico, la velocidad Doppler máxima a través delstentimplantado, la relación entre el diámetro delstenty el de la aorta descendente a nivel del diafragma, la palpación de los pulsos femorales y la medición de la presión arterial en el brazo derecho y las extremidades inferiores. Sin embargo, ninguno de estos factores ha resultado fiable como indicador de una reestenosis significativa en el segmento con elstent.

En los pacientes con una circulación univentricular, en particular los que presentan un síndrome de corazón izquierdo hipoplásico tras la intervención de Norwood, la redilatación debe realizarse con mayor frecuencia. Aunque un gradiente de 20mm Hg es una indicación bien establecida para la intervención, es posible que este umbral sea demasiado alto en la circulación univentricular debido a la necesidad de reducir la poscarga y de proteger el ventrículo derecho en posición sistémica. Entre los factores que pueden tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones se encuentran la presión telediastólica elevada en el ventrículo sistémico y el aumento de los niveles de NT-pro BNP como marcadores de una posible insuficiencia cardiaca13.

La frecuencia y el momento óptimos de la redilatación delstentsiguen siendo cuestiones que se están investigando.

La fractura intencionada destentsimplantados no dilatables hasta el tamaño de un adulto ha resultado segura y eficaz en estudios realizados en animales de experimentación14y en el ser humano15. No obstante, deben tenerse en cuenta varias consideraciones importantes con respecto a la intervención. La dilatación delstentdebe realizarse utilizando balones con incrementos de 2mm de diámetro para evitar la formación de un servilletero. En el presente estudio se implantó sistemáticamente un segundostentantes de fracturar el primero para evitar un escorzo significativo durante la redilatación y la creación de un anillo metálico central sólido (servilletero) que no pudiera fracturarse.

En un estudio publicado recientemente, se ha descrito la fractura intencionada delstentinicial tras el implante de un segundostenten diversas localizaciones en 17 pacientes, todos ellos sin complicaciones significativas4,5. No obstante, siempre hay que disponer de unstentliberador de fármaco del tamaño adecuado por si se produce una rotura del vaso y una hemorragia aguda16. En casos excepcionales puede ser necesaria la retirada quirúrgica delstenty la interposición de un injerto.

En 7 pacientes de esta cohorte se ha practicado ya una fractura intencionada delstentsin complicaciones. Aunque se trata de un grupo pequeño, los resultados iniciales son alentadores. Los datos sobre esta intervención se limitan a unos pocos artículos, y este enfoque aún no se ha adoptado de forma generalizada en la práctica clínica.

Solo una minoría de los pacientes de la cohorte se trató constentsdiseñados para dilatarse hasta el tamaño del vaso del adulto (p. ej.,stents MAX LD [Medtronic, Galway, Irlanda] ostents Optimus L [Andra Tec, Coblenza, Alemania]). Por el contrario, la mayoría se trataron constents Formula, que tienen una capacidad de redilatación limitada (hasta 12mm para la versión de 6mm y hasta 14mm para la versión de 8mm), según lo indicado por las pruebas de simulación. Dado que el istmo aórtico del adulto suele medir aproximadamente 20mm de diámetro, se prevé que estosstentsalcancen sus límites máximos de expansión con el paso del tiempo. En consecuencia, es probable que la fractura intencionada delstentsea necesaria en la mayoría de los pacientes de esta cohorte como parte del seguimiento y tratamiento a largo plazo.

Una modalidad de tratamiento alternativa a la fractura intencionada delstentes el implante de unstentde perfil bajo con capacidad de redilatación hasta el tamaño del adulto. Recientemente se han publicado resultados prometedores de las pruebas de simulación y la experiencia clínica inicial con elstent Optimus17. Este estudio puso de manifiesto que elstentpuede dilatarse hasta 23mm sin un acortamiento significativo y manteniendo la integridad estructural. Sin embargo, estestentrequiere un introductor de 7 Fr, que habría sido demasiado grande para muchos pacientes de esta cohorte.

Losstentsbiodegradables o rompibles, como el Osypka Baby Stent, constituyen desde hace tiempo un concepto atractivo y han mostrado resultados iniciales prometedores en algunos estudios18. Sin embargo, su aplicación clínica sigue siendo limitada y aún faltan datos sólidos sobre los resultados a largo plazo.

Otra alternativa prometedora es elstent Renata Minima, recientemente desarrollado y ya aprobado por la Food and Drug Administration(Renata Medical, Estados Unidos). Los resultados clínicos iniciales son muy prometedores19. Sin embargo, hasta la fecha solo se ha publicado un trabajo sobre su uso clínico.

Se trata de un estudio retrospectivo y, a pesar del seguimiento a largo plazo de hasta 11 años, se necesitan más datos a largo plazo. Además, aunque el concepto de fractura intencionada delstentha resultado fiable como modalidad de tratamiento, hasta la fecha solamente se ha aplicado en 7 pacientes. Se requieren otros estudios adicionales con periodos de seguimiento más largos para determinar el momento óptimo para efectuar la redilatación. Durante el seguimiento no se realizaron ecografías sistemáticas de los vasos de acceso.

El presente estudio pone de manifiesto que el implante destentsen pacientes pequeños con una Co A nativa o con reestenosis tras reconstrucciones complejas del arco aórtico es seguro y factible por lo que respecta al éxito de la intervención, así como en un seguimiento a corto, medio y largo plazo. Este enfoque puede ayudar a evitar una nueva intervención quirúrgica en pacientes en estado crítico y previamente operados, como los que tienen una circulación univentricular. Sin embargo, estos resultados subrayan la necesidad de intervenciones percutáneas repetidas como parte integral del tratamiento a largo plazo, y destacan la importancia de la vigilancia estructurada y la reintervención oportuna para optimizar los resultados.

Este estudio se llevó a cabo cumpliendo los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión, asegurándose de que comprendían plenamente la finalidad, los procedimientos, los posibles riesgos y los beneficios. La confidencialidad de los participantes se mantuvo durante todo el estudio y los datos se anonimizaron y almacenaron de forma segura. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local de la Universidad Técnica de Múnich.

En la elaboración de este manuscrito no se han utilizado herramientas de inteligencia artificial.

Todos los autores han contribuido de manera sustancial a la elaboración de este manuscrito. K. Gendera, S. Georgiev y A. Eicken participaron en la concepción del estudio, el análisis de los datos y la redacción del manuscrito inicial. K. Gendera, P. Bambul Heck, A. Amici, A. Hager, M. von Stumm y D. Dilber participaron en la recogida de datos, el análisis estadístico y la revisión del manuscrito. P. Ewert, A. Eicken y P. Bambul Heck supervisaron el proyecto, aportaron revisiones críticas y aprobaron el manuscrito final. Todos los autores han leído y aprobado la versión final para su presentación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El implante destentsen niños pequeños con coartación nativa o reestenosis tras una reconstrucción compleja del arco aórtico sigue siendo un reto, debido a las limitaciones anatómicas y las consideraciones relativas al crecimiento.

Sin embargo, un abordaje percutáneo menos invasivo puede reducir la necesidad de intervenciones quirúrgicas repetidas.

El implante destentsen niños pequeños con coartación nativa o reestenosis tras una reconstrucción compleja del arco aórtico es una alternativa segura y eficaz a la cirugía.

Este estudio pone de manifiesto un éxito elevado de la intervención y resultados favorables en el seguimiento a corto, medio y largo plazo, incluso en pacientes de alto riesgo como los que presentan una fisiología de ventrículo único.

Estos resultados resaltan la necesidad de intervenciones percutáneas repetidas como elemento central del tratamiento a largo plazo, y destacan la importancia del seguimiento estructurado y la reintervención oportuna para garantizar unos resultados óptimos.

Conclusión

Este artículo sobre Implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para la estenosis recurrente tras la reparación del arco aórtico en niños pequeños: resultados a corto y medio plazo sin reintervenciones presenta información relevante para el ámbito de la salud y la medicina. Para más detalles, consulte la fuente original.

📌 Fuente: Revespcardiol.org